Территориальное страхование в медицине

Конституция РФ гарантирует каждому гражданину право на обязательное медицинское страхование.

Его объект, это риск, связанный с затратами на лечение. Субъекты системы, граждане, страховая организация и медучреждение, а также фонды ОМС. Неработающих граждан страхуют местные власти, а работающих – предприятия и учреждения.

Все граждане, по которым заключен договор ОМС, получают соответствующий полис, он действителен на всей территории страны. Граждане имеют право выбирать организацию, входящую в систему, а также врача для оказания помощи.

Человек имеет право получить гарантированную бесплатную помощь на всей территории РФ. Медуслуги должны соответствовать условиям договора по качеству и объему, независимо от того, какой страховой взнос был реально выплачен.

Граждане могут выдвигать иски против страховой организации и медучреждения, чтобы получить материальное возмещение ущерба, если он был причинен. Такие же права в системе имеют лица без гражданства и иностранцы, если они постоянно живут в РФ.

Страхование осуществляют страховые организации и территориальные фонды ОМС. В ОМС участвуют страховые медицинские организации любой формы собственности, они должны иметь соответствующую лицензию. Их правила страхования должны полностью основываться на законе.

Особенности территориального медицинского страхования

Страховая организация осуществляет обязательное страхование, оплачивая медпомощь для граждан по территориальной программе ОМС. По закону, территориальное страхование должно гарантировать гражданину весь спектр положенных по закону медуслуг.

• Страховые медицинские организации контролируют объем и качество медуслуг и защищают права застрахованных. Они имеют право предъявлять иски к медучреждению или медработнику по возмещению физического и морального ущерба застрахованным.
• Финансирование системы осуществляется при помощи взносов страхователей, размер взноса для работающих граждан устанавливается по закону, это процент с зарплаты всех работников.
• Размер взноса для неработающих граждан устанавливают субъекты федерации, это происходит во время утверждения территориальной программы госгорантий по бесплатной медпомощи гражданам из средств бюджетов субъекта Федерации.

Взносы собираются в федеральном, а также территориальных фондах ОМС. Территориальные фонды финансируют медорганзации с учетом подушевых нормативов, а также числа застрахованных.

Финансовые отношения страховых медорганизаций и территориальных фондов регулируются при помощи договоров по финансированию ОМС и территориальных правил ОМС.

Федеральный фонд ОМС создается федеральными властями, а территориальные фонды местными органами. Это юрлица, их средства отделяются от бюджета. В них накапливаются средства для обеспечения стабильной работы системы ОМС.

Участвовать в территориальных программах могут любые медучреждения, в последнее время для этого они проходят конкурс, что повышает качество медпомощи и снижает затраты на нее.

Медучреждения получают финансирование по ОМС на основе предъявляемых ими счетов, они оплачиваются по тарифам и в соответствии с объемам оказанной помощи. Для амбулаторий и поликлиник единица помощи это врачебное посещение, а для стационара, оконченный случай госпитализации.

Закон определяет, что обязательное медицинское страхование, это составная часть соцстрахования от государства, оно является выражено социальным, всеобщим и обязательным для всех граждан РФ, они могут бесплатно получать медуслуги, включение в базовую и территориальную программу ОМС.

Контроль за системой осуществляет государство через федеральный и территориальные фонды ОМС, все средства по этому страхованию находятся в госсобственности.

В системе действует принцип о том, что здоровый должен платить за больного. Граждане с разными доходами имеют равное право на бесплатную медпомощь от государства, хотя расходы на медпомощь для пенсионеров выше чем для молодых граждан, размер взносов для них одинаков.

Система ОМС обеспечила не только выживание, но и помогла в развитии здравоохранения в сложные 90-е годы. Она предоставляет минимальную помощь, позволяет внедрить контроль за качеством медпомощи, позволила начать перестройку системы здравоохранения, учитывая потребности населения в медпомощи.

Она позволяет рациональнее использовать ресурсы здравоохранения. Она обеспечивает большую прозрачность прохождения средств в системе и позволяет лучше защищать права пациента.

При всех преимуществах обязательного страхования, очень хорошо, если у гражданина также будет добровольное страхование жизни и здоровья, оно сделает человека намного более защищенным.